18人死亡、18人受傷，浙江臺州足浴中心驚動黨中央國務院，臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”重大火災事故原因近日終于查明，這次事故的直接原因，足馨堂足浴中心汗蒸房中，電熱膜存在嚴重質量缺陷，在使用過程中因局部過熱，導致溫度持續(xù)升高進而引燃周圍可燃物，最終釀成慘劇。

事件回顧

　　2017年2月5日17時20分，臺州市天臺縣赤城街道春曉路60號春曉花園5幢5-1號天臺縣足馨堂足浴中心（以下簡稱足馨堂）發(fā)生火災；事故共造成18人死亡，18人受傷。

事故性質

　　經(jīng)調查組認定，臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”火災，是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

事故刑罰

　　《刑法》第一百三十四條【重大責任事故罪】，在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；

情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

一、汗蒸房所用電熱膜，存在嚴重質量缺陷

　　1、調查顯示：足鑫堂足浴中心汗蒸房，采用了輻射供暖系統(tǒng)，包括墻面輻射供暖系統(tǒng)和地面輻射供暖系統(tǒng)。

　　其中，墻面輻射供暖系統(tǒng)的發(fā)熱材料是電熱膜。汗蒸房中墻體和墻裙部位的裝修材料從外到內依次是：竹簾、木龍骨、電熱膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保溫層（擠塑板）、木龍骨、基礎墻體。

　　相關單位發(fā)布的《臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”重大火災事故調查報告》（后文簡稱“報告”）顯示，足馨堂2號汗蒸房西北角墻面所用電熱膜，在運行過程中導電部分出現(xiàn)故障，導致局部溫度過熱。

　　由于電熱膜被聚苯乙烯保溫層、鋁箔反射膜及木質裝修材料包敷，造成散熱不良，熱量積聚后電熱膜的溫度持續(xù)升高，最終引燃周圍可燃物蔓延成災。

2、久經(jīng)檢驗的地暖，為何成為火災慘劇的發(fā)酵器？

　　這個鍋，地暖不能背，報告顯示，臺州天臺足馨堂足浴中心汗蒸房所用電熱膜，由東方尚雅北京裝飾裝修設計有限公司鋪裝。

　　東方尚雅北京裝飾裝修設計有限公司，鋪設在足鑫堂汗蒸房中的電熱膜，完全采購自北京浩成爾科貿有限公司。

　　北京浩成爾科貿有限公司作為韓國某公司“HOT-FILM“牌電熱膜的代理商，其在中國市場銷售的電熱膜，一部分是進口的“HOT-FILM“牌電熱膜，一部分是該公司委托國內電熱膜生產(chǎn)廠家生產(chǎn)、冒用“HOT-FILM品牌的電熱膜。

　　這些電熱膜都沒有經(jīng)過國內相關機構檢測為合格產(chǎn)品。其出具給用戶的檢測報告都是偽造的，其提供給用戶的使用說明，是擅自根據(jù)韓文版的相關“使用說明”翻譯成中文的。

　　在北京浩成爾科貿有限公司銷售的電熱膜中，2014年銷售的一批存在嚴重質量缺陷。這批電熱膜在全國多個汗蒸房中都出現(xiàn)過由質量問題引發(fā)的事故。而這起事故中的“角色”之一正是這一批電熱膜。

　　注：臺州足鑫堂的裝修時間為2014年

對相關單位和責任人處理結果和處罰建議  

　　浩成爾公司法人代表鄭浩哲作為東方尚雅施工所采用電熱膜的供應商，偽造檢驗報告、假冒韓國品牌，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌銷售假冒偽劣產(chǎn)品罪，已被公安機關刑事拘留，建議追究刑事責任。

　　鑒于浩成爾公司銷售假冒偽劣電熱膜產(chǎn)品的非法違法行為，建議由上述單位注冊所在地工商行政主管部門依法對浩成爾”公司進行處罰。

二、電熱膜的鋪裝行為不專業(yè)，相關施工人員被刑拘或擔刑事責任

　　存在嚴重質量缺陷的電熱膜，如果能在施工環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)質量問題并采取措施，或可避免火災的發(fā)生或減輕火災發(fā)生的程度。但遺憾的是，上述情況并沒出現(xiàn)。

裝修設計和施工單位基本情況  

　　為足浴中心提供包括汗蒸房電熱膜的鋪設在內的裝修服務的，是東方尚雅北京裝飾裝修設計有限公司（以下簡稱“東方尚雅“）

　　調查顯示，該公司并不具備建筑裝修和消防工程施工的資質。該公司與足鑫堂的經(jīng)營者簽訂的施工合同約定：足鑫堂一至二層裝修工程由“東方尚雅”承包，施工范圍主要包括汗蒸房及室內裝潢等項目。

　　上述裝修工程從2014年8月20日左右動工，于當年11月13日完成。其中，一層裝修圖紙由“東方尚雅”提供，二層無裝修圖紙。

　　經(jīng)調查，施工過程中，“東方尚雅”負責施工圖紙設計、裝修材料采購、施工人員工資支付等，并委派工程部工長關榮林作為項目負責人，由其自行組織既無電工證等資質證書、也未經(jīng)相關技術培訓的勞務人員違規(guī)施工。

　　該工程中汗蒸房裝修采用的電熱膜，未經(jīng)有關產(chǎn)品質量檢驗機構檢驗合格且存在嚴重質量缺陷。該工程竣工后，東方尚雅”也未按相關規(guī)定對施工質量驗收合格。

　　東方尚雅未取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質，違法承攬足馨堂裝修工程，違規(guī)組織無相應資質證書的勞務人員進行施工，并使用未經(jīng)有關產(chǎn)品質量檢驗機構檢驗合格、存在嚴重質量缺陷的電熱膜，導致汗蒸房存在重大火災隱患。

對相關單位和責任人處理結果和處罰建議

　　王剛作為東方尚雅的實際控制人、倪慶云作為東方尚雅工程部負責人、關榮林作為足馨堂整體裝修施工項目和售后維修的負責人，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌工程安全重大事故罪。

　　目前，上述人員已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段，建議追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償。對其他涉嫌犯罪的問題，由司法機關依法獨立開展調查。

三、火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因

　　1、汗蒸房密封良好，熱量極易積聚；

　　2、2號汗蒸房無人使用，起火后未被及時發(fā)現(xiàn)，當火勢沖破房門后便形成猛烈燃燒；

　　3、汗蒸房內壁敷設竹簾、木龍骨等可燃材料，經(jīng)長期烘烤的各構件材料十分干燥，燃燒迅速，短時間形成轟燃；

　　4、汗蒸房內的電熱膜和保溫材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）為高分子材料，燃燒時產(chǎn)生高溫有毒煙氣；

　　5、現(xiàn)場人員普遍缺乏逃生自救知識和技能，選擇逃生路線、方法不當，造成大量人員無法及時逃生。

四、事件啟示

　　對業(yè)主和客戶：五月以來是裝修旺季，無論是中央空調、地暖，還是新風系統(tǒng)，業(yè)主要有這樣的意識：暖通施工一定要具有專業(yè)資質的資深施工隊伍，不要貪圖便宜用“游擊裝修隊”。這種施工隊標準的打一槍換一個地方，無論是維修還是售后都沒有有效保障。

　　常言道，一分錢一分貨，過分擠壓價格，就會逼裝修隊放棄訂單或者是偷工減料。放棄訂單還好，就怕遇到黑心的施工隊伍，表面喜笑顏開，暗地里早已經(jīng)偷工減料。

　　暖通設備中有較多的電線電纜以及電氣裝置，一定要認真地挑選施工隊伍，一時的貪圖便宜也為將來的事故埋下禍根。不當“砍價”，最終砍向的是自己

　　對企業(yè)公司與施工班組：

　　1、劃分清楚安全生產(chǎn)主體責任，對暖通行業(yè)涉及到的法律法規(guī)有清楚的認識，施工人員要做到知法懂法。

　　2、提高安全風險分析辨識，公司管理人員、施工負責人、施工班長，要對施工過程中的潛在危險事故節(jié)點具有基本的認知，和一定的預防把控方法

　　3、加強生產(chǎn)安全學習，提高安全防范意識和能力。很多事故是由不經(jīng)意的細節(jié)造成的，安全是系統(tǒng)性的大問題，口頭的、碎片化、非持續(xù)性的安全教育效果極為有限，正規(guī)的從業(yè)人員應接受完整的系統(tǒng)化安全培訓教育

　　4、提高暖通施工人員的專業(yè)水平，施工人員要有標準化的氣焊、管道安裝、設備安裝、故障排查等專業(yè)技能；施工負責人、施工班長能夠組織隊伍進行承包項目，帶領施工隊伍，組織施工，對施工人員進行基本的培養(yǎng)。